Codificação médica e faturamento: Tipos de cobertura de seguro

Para codificar e conta para procedimentos médicos adequadamente, é importante que você entenda os vários tipos de apólices de seguro. Um plano de seguro parece existir para praticamente todas as situações, e os prestadores de ver uma variedade de planos em suas práticas diárias.

A companhia de seguros comercial é a empresa que escreve o cheque para o provedor, mas o portador pode ou não pode ser o único que os preços a reivindicação. Algumas operadoras participar com pagador redes, e os preços de rede reivindicações. Outros podem usar os administradores de terceiros (TPAs) para julgar, ou preço, as suas reivindicações através de suas redes.

organizações prestadoras de serviços preferenciais (OPP)

UMA organização fornecedor preferencial (PPO) é uma rede de profissionais de saúde (médicos, hospitais e assim por diante) que tenham contraído junto de uma seguradora para fornecer serviços de saúde a preços reduzidos. Os contratos de redes de definir os termos de reembolso para todos os níveis de serviço para os provedores na rede.

Normalmente, os pacientes com PPO planos são responsáveis ​​por co-pagamentos mais baixos e franquias quando eles usam um provedor de rede, embora eles geralmente quer pagar prémios mais elevados ou ter maiores custos out-of-pocket do que membros de outros tipos de plano. No lado positivo, os pacientes PPO geralmente não precisa de uma referência para ver um especialista, mas pode precisar de ter certos procedimentos autorizados em avançado.

organizações de manutenção da saúde (HMO)

organizações de saúde (HMO), que ganhou popularidade na década de 1970, são organizações que contrato com todos os tipos de fornecedores (clínicos gerais, especialistas, laboratórios, hospitais e assim por diante) para criar uma rede de atendimento do paciente a partir do qual o paciente pode escolher ou a quem o médico de cuidados primários pode se referir.

Membros de planos de saúde geralmente têm prémios mais baixos e obrigações pouco ou nenhum copay. No entanto, eles devem acessar todos os cuidados de saúde através de uma atribuído médico de cuidados primários (PCP). Antes de os pacientes podem ver um especialista, o PCP deve encaminhá-los. Mesmo com a remessa necessária na mão, os pacientes ainda estão restritos a fornecedores dentro da rede do HMO.

Alguns planos de saúde não têm benefícios de fora da rede. Se um provedor só vê-PPO um paciente HMO, o contrato de PPO pode forçar o prestador de absorver o custo de tratamento do paciente. Se o provedor não tem contrato com a empresa em tudo e vê um paciente HMO, em seguida, o paciente pode ser totalmente responsável por todos os custos.

Ponto de planos de serviço (POS)

Ponto de serviço (POS) planos são uma combinação de planos de PPO e HMO. Um plano de POS permite que o paciente para escolher entre os prestadores de PPO e HMO. membros POS não tem que ter um médico de cuidados primários, mas eles podem, se quiserem. Se eles visitam um fornecedor de HMO, eles recebem benefícios HMO. Se optar por visitar um provedor de PPO, recebem benefícios PPO.

pacientes POS geralmente têm benefícios fora da rede também. Visitar um provedor de fora da rede aumenta os custos para os pacientes.

planos de organização fornecedor exclusivo (EPO)

organização fornecedora exclusiva (EPO) plansare semelhante ao HMO planos em que eles normalmente exigem o paciente para escolher um médico de cuidados primários. Eles também exigem referências se os serviços de um especialista são necessárias, e os especialistas também deve ser um provedor contratado-rede. A única exceção é no caso de uma emergência, quando um provedor de rede não está disponível.

planos de alta dedutíveis

O aumento do custo dos cuidados de saúde, deu à luz a alta dedutíveis plano de saúde. HMOs e OPP começou a oferecer esses planos em 2003. Os planos de alta-dedutível oferecer prémios mais baixos, mas vêm com uma franquia alta. Franquias na faixa de $ 5.000 são comuns.

Estes planos são uma escolha inteligente para o jovem adulto, saudável que raramente visita um médico. Mas se esse adulto quebra uma perna, a US $ 5.000 acrescenta-se muito danado rapidamente.

planos de desconto

Provavelmente o plano com as vantagens menor número para o paciente e provedor são planos de desconto. Tais planos requerem os pacientes a pagar uma taxa mensal, que lhes dá acesso a fornecedores participantes. O problema é que os pacientes pagam pelos serviços, supostamente, a um preço com desconto.

Estes planos não são verdadeiras seguro de saúde e membros do plano são geralmente chocado quando eles precisam usar a sua # 147-seguro # 148.;