Transcrição médica: avaliação psiquiátrica
Quando você começar a trabalhar como um transcriptionist médico, você deve entender o que uma avaliação psiquiátrica e como a transcrever um. A avaliação psiquiátrica completa é executada quando alguém está internado em um programa de saúde mental hospitalar ou ambulatorial e novamente em alta.
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Eles também estão frequentemente preparado por psiquiatras e psicólogos quando se toma em um novo paciente. O examinador pede um monte de perguntas pessoais e tece as respostas em um relatório abrangente que é desenhado a desenvolver um plano de tratamento e referiu-se em visitas futuras.
A avaliação psiquiátrica é provável que a terra na sua fila de trabalhos na forma de um relatório de consulta ou um resumo de descarga. Um relatório que incorpora a entrada de familiares e outras pessoas no círculo social do paciente (muitas vezes referida como informantes) pode continuar por páginas. Quando a única fonte de informação é um doente não cooperante ou incapaz, você terá muito menos para transcrever. Tópicos comumente abordados incluem
Motivo para a corrente de admissão / referência
histórico psiquiátrico anterior
preocupações de abuso de substâncias
História familiar e social pessoal
estado de saúde, incluindo as doenças físicas e medicamentos atuais
estado mental atual, conforme avaliado pelo examinador
diagnósticos psiquiátricos ou possíveis diagnósticos
Grande parte das informações em uma avaliação psiquiátrica é obtido por questionar o paciente ou através de observações do examinador. Quando, familiares práticos e outros significativos podem ser entrevistado também.
apresentando problema
A primeira coisa que um relatório psych faz é abordar a questão: Porque é que o paciente aqui hoje? Não é incomum para o praticante eo paciente para fornecer respostas diferentes! Se a resposta contém palavras indicadas verbatim do paciente ou outro informante, eles devem ser colocados entre aspas.
Em um relatório de consulta, o título é tipicamente motivo de encaminhamento. Em um hospital ou clínica, pode ser História da doença atual ou motivo da consulta. Queixa-chefe também é uma opção.
Motivo da consulta
Dr. X, prestador de cuidados primários do paciente, que se refere a ela para me para avaliação e tratamento da ansiedade.
APRESENTAÇÃO DO PROBLEMA
Nº 147, estou tão estressado que eu temo se levantar de manhã. # 148-
O problema apresentado em um relatório do hospital é provável que seja mais dramático:
HISTÓRIA DA DOENÇA PRESENTE
O paciente é uma mulher de 42 anos que foi encontrado vagando pelo estacionamento do shopping e parecia embriagado. Segundo a polícia, ela ficava perguntando clientes para ajudá-la # 147-obter as galinhas fora dos meus bolsos. # 148- Ela foi levada ao pronto-socorro por EMS.
queixa principal
# 147 Por que estou aqui? # 148-
A introdução problema, ou apresentando caso, é frequentemente muito mais tempo do que estes exemplos.
história psiquiátrica passado
Esta seção revê qualquer tratamento de saúde mental anterior ou diagnostica o paciente tenha recebido. Isto, mais uma vez, pode ser bastante longa:
Histórico psiquiátrico PASSADO
O paciente foi internado pela primeira vez em 14 anos de idade. Esta é a sua quinta internação. O primeiro ocorreu quando. . . .
Ou extremamente breve:
PASSADO PYCHIATRIC HISTÓRIA: negado.
abuso de substâncias
Esta seção retransmite detalhes do uso da substância do paciente ou de abuso, como auto-relatados e por registros médicos passados. O título pode variar, mas o significado é claro:
Álcool e drogas
O paciente admite uso de maconha no passado, mas não atualmente, nega álcool ou tabaco. Sem história de tratamento para problemas de álcool ou drogas.
ABUSO DE SUBSTÂNCIAS: Nega.
Histórico médico
Quaisquer condições ou cirurgias médicas significativas ou em andamento aqui. Não há nenhuma necessidade de enumerá-las a menos que o ditador faz.
HISTÓRICO MÉDICO
história médica é notável por fator de deficiência V Leiden, síndrome das pernas inquietas, e enxaquecas.
História de família
problemas de saúde mental de parentes imediatos, como pais, irmãos e filhos, são descritos aqui. Isso tende a manter a história da saúde mental: coisas como suicídio, esquizofrenia, alcoolismo ou doença de Alzheimer. Se existem questões médicas familiares potencialmente relevantes, eles são muitas vezes colocados numa rubrica separada.
FAMÍLIA PSIQUIÁTRICA HISTÓRIA
Sua mãe tem depressão. Seu filho tem TDAH. Não é conhecida nenhuma história familiar de tentativas de suicídio ou conclusões. Sem histórico de problemas de drogas ou álcool na família.
FAMÍLIA DE HISTÓRIA MÉDICA
Sua mãe tem enxaquecas. Não é a diabetes em ambos os lados da família.
História Social
Praticamente qualquer coisa é um jogo justo nesta seção. Ele geralmente começa com informações demográficas sobre circunstâncias do nascimento do paciente e, em seguida, avança cronologicamente a situação de vida atual do paciente.
Relações, crianças, mortes, da relocalização e ocorrências traumáticas são descritos. nível de história da educação e do trabalho do paciente, muitas vezes são mencionados. Se o paciente tem problemas legais, tais como uma disputa da custódia da criança ou acusações criminais ou condenações, eles podem ser listados aqui também.
HISTÓRIA SOCIAL
O paciente é único, nunca se casou. Ele tem uma filha de 4 anos de idade e mora no Texas, que ele admite o faz triste. Ele é um graduado do ensino médio. Ele trabalha em uma concessionária de automóveis como um gerente de serviço. Ele diz que seu trabalho é muito estressante e ele está constantemente preocupado em perder-lo. Ele está afastado de sua família de origem e tem pouco apoio social. Nenhum atuais problemas legais não resolvidas.
Medicamentos atuais
Se o paciente toma regularmente medicamentos, eles serão listados aqui. Esta seção pode ser ditada como uma lista numerada ou amarrados juntos em um parágrafo. Se os números ditador eles, listar os medicamentos verticalmente, com um período no final de cada linha.
MEDICAMENTOS ATUAIS
1. Lexapro 10 mg por dia.
2. Valtrex 500 mg por dia.
exame do estado mental
O exame do estado mental (MSE) avalia o estado mental atual do paciente. Ele descreve a aparência do paciente, atitude, comportamento, humor, processo de pensamento, e outros aspectos de sua condição atual.
Ditadores tendem a ficar com frases favoritas, tornando-os bons candidatos para a entrada em sua palavra expansor.
Exame do Estado Mental
fêmea adulta aparece idade indicada, cooperativa, anotado para ter algumas cicatrizes em seu antebraço direito, desgrenhado, não em qualquer sofrimento agudo ou ansiedade. A fala é adequado, capaz de envolver adequadamente na conversa, nega qualquer alucinação auditiva ou visual, nega qualquer ideação suicida ou homicida, pensamentos, planos ou gestos. Humor: Ela relata como deprimidos. Afetam: Constricted. Percepção e julgamento são pobres.
diagnósticos
diagnósticos psiquiátricos são expressas usando um formato que é distinta de todas as outras listas de diagnósticos médicos. Eles são organizados em uma estrutura de cinco partes chamado de um sistema multi-axial. Cada eixo abrange um aspecto diferente da condição do paciente e pode incluir vários itens. O número eixo é expresso em algarismos romanos. O ditador irá indicar o número de eixo e os diagnósticos associados, resultando em uma estrutura como esta:
DIAGNÓSTICOS
eixo I
1. O transtorno esquizoafetivo, tipo bipolar.
2. Regra para depressão.
eixo II
Diferido.
eixo III
infecção respiratória superior.
eixo IV
As pressões financeiras.
eixo V
GAF é 50.
O número de eixo e posição podem ser escritos na mesma linha ou em linhas separadas, por preferência instalação. Quando na mesma linha, o texto deve ser separado do subtítulo por um separador, com um formato semelhante ao seguinte:
diagnósticos provisórios
Eixo I: transtorno de humor, NOS- transtorno de ansiedade generalizada.
Eixo II: o diferido.
Eixo III: O hipotireoidismo. História de baixo nível de vitamina D.
Eixo IV: Bom suporte social.
Eixo V: GAF atual 25.
diagnósticos psiquiátricos usar formulação muito específico que vem do Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais (DSM), publicado pela Associação Americana de Psiquiatria. letras extras podem ser anexados ao fim, como R para edição revista ou TR para revisão de texto, como nos exemplos a seguir:
DSM-III-R
DSM-IV
DSM-IV-TR
Plano de tratamento
A seção final, expomos os próximos passos para o paciente, tais como admissão hospitalar, mudanças de medicação, ou consultas de acompanhamento.
PLANO DE TRATAMENTO: Ela será admitido na unidade de internação psiquiátrica sob os cuidados do Dr. Jones e colocado sobre as precauções de suicídio. Seus medicamentos atuais serão mantidas por agora.