Transcrição médica: Carta e notas de progresso

Um tipo de relatório que você vai ver na transcrição médica é uma nota gráfico. Uma nota gráfico, também chamado de uma nota de progresso ou nota escritório, é ditado quando um paciente estabelecida é visto para uma visita de repetição. Uma nota gráfico registra o motivo da visita atual, uma avaliação da condição do paciente (incluindo quaisquer alterações desde a visita anterior), e tratamento adicional prestado ou planejado.

Uma nota gráfico pode ser tão curto quanto algumas linhas, especialmente para uma visita de acompanhamento. Um novo problema pode justificar vários parágrafos.

Porque as notas de gráfico são muitas vezes tão curta, alguns escritórios terá que transcrever várias notas em um único documento. Eles vão estar se separaram mais tarde, após o médico examinou-los. Eles podem ser ditada numa variedade de formatos, incluindo

  • Como um mini HP, com títulos semelhantes, mas menos profundidade

  • Como um único parágrafo (muitas vezes apenas algumas frases)

  • Usando o formato de nota SOAP ou uma variação próxima (mais comum)

SOAP é um acrônimo para:

  • subjetivo: A razão pela qual o paciente está sendo visto, incluindo a descrição dos sintomas fornecidos pelo paciente ou outros indivíduos.

  • Objetivo: Detalhes extraídas exame do provedor da condição do paciente, incluindo os dados de laboratório.

  • avaliação: O que o provedor acha que está errado com o paciente, com base em dados objectivos e subjectivos.

  • Plano: O que o prestador recomenda ser feito em relação a condição do paciente. Isso pode incluir a obtenção de trabalho de laboratório, encaminhamento para um especialista, ou tratamento em curso e detalhes de acompanhamento.

Dado o seu amor de atalhos e siglas, deve vir como nenhuma surpresa que alguns ditadores apenas dizer as letras S, O, A e P, em vez dos cabeçalhos completos.

Alguns ditadores usar um conjunto diferente de abreviaturas para realizar a mesma coisa:

  • CC: Um acrônimo para queixa principal, o equivalente a subjetivos

  • PX ou PE: Taquigráfico para o exame físico, o equivalente a objectiva

  • DX: Abreviatura para o diagnóstico, o equivalente a avaliação

  • RX: Abreviatura de prescrição, neste plano de tratamento caso prescrito

Um ditador pode omitir seções ou misturar e combinar títulos. Por exemplo, ele pode ditar queixa principal no lugar de ou além de subjetiva, mas caso contrário, siga a sigla SOAP. Ele pode injetar posições complementares, tais como dados de laboratório ou ROS (Review of Systems) ao longo do caminho. Você deve transcrever o que títulos são ditadas a menos que tenha sido especificamente instruído de outra forma.

Além razão do paciente para a procura de cuidados, o cabeçalho subjetiva muitas vezes incorpora dados em segundo plano, criando uma mini-história, como esta:

Subjetivo: Ele está aqui para avaliação de dor nas costas. Ele teve dor nas costas persistente, que foi um pouco melhor pela PT, mas tem sido grave e incapacitante. Ele não pode caminhar ou curvar-se muito bem, mas ele está melhorando lentamente. Ele está tomando Flexeril e Vicodin.

No encaixe com a natureza condensada de notas de gráfico, a maioria dos gráfico notas formato instalações com o texto a partir da mesma linha do título. Também é comum para recuar o texto do título, como este:

S: A 90-year-old aqui para um follow-up em seus problemas médicos, que incluem fibrilação atrial e doença cardíaca valvular.

A secção objectivo pode ser apenas uma frase ou duas sobre a parte do corpo relevantes, como este:

OBJETIVO: Ela tem algum inchaço no tornozelo anterior.

Ou fazer referência a um outro documento:

OBJETIVO: Veja laboratórios.

Pode ser repleta de jargões, abreviaturas e siglas para tocar um exame físico em tão pequeno espaço possível, o que você deve transcrever como ditado:

O: Pulmões clara. nl Cor. S1, S2, neg. S3, S4, murmurar. neg abdômen. h / s meg., massas, ternura. Ext há edema.

Em um ditado como o anterior, a única maneira que você vai ter uma chance de compreender o ditador é para se referir a seus relatórios anteriores.

As seções Avaliação e Plano podem estar separados ou combinados. Não há nenhuma necessidade para o número múltiplos diagnósticos a menos que o ditador faz. Nem precisa para expandir diagnósticos siglas em notas de SOAP, mesmo que você faria na maioria dos outros tipos de relatórios:

A: DM tipo 2. Depressão, melhorou.
P: Avaliado uso de glicosímetro. Avaliado em sua dieta.

A seção de Avaliação / Plano combinada seria semelhante a seguinte:

A / P: A fibrilação atrial: Estável. Bom controle de taxa. Continuar a anticoagulação no momento.
Pneumonia: Melhorando Zithromax dia 3/5.

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