Transcrição médica: NOTAS SOBRE O PROCEDIMENTO

Procedimentos que você pode ver na faixa de transcrição médica da colocação de um tubo de alimentação, à cardioversão para corrigir um ritmo cardíaco, a uma colonoscopia - praticamente qualquer coisa que não requer uma sala de full-blown operacional (OR) e equipe cirúrgica.

Muitos procedimentos são diagnósticos na natureza, tais como electroencephalographies (EEG), estudos do sono, e testes de estresse cardíaco. Os relatórios podem detalhar um procedimento feito no consultório de um médico, em um leito de hospital, ou em uma clínica de especialidade.

Alguns simplesmente nomear o procedimento e, em seguida, fazer um breve resumo do processo e pertinentes outros findings- são precisamente formatado e incluem subtítulos específicos de procedimentos. A primeira coisa que todos eles fazem é identificar o procedimento, como este:

procedimento realizado

Colonoscopia.

Indicações para o procedimento

O corpo de uma nota procedimento começa por explicar por que o procedimento está sendo realizado:

INDICAÇÕES PARA PROCESSO

Esta é uma fêmea de 72 anos de idade, com uma história de sangramento retal.

nomes de seção alternativos incluem pré-operatórios Diagnóstico e razão para o procedimento, ou às vezes, quando mais detalhe incluído, História.

medicamentos

Quando uma lista de medicação do paciente actual é ditada em uma nota procedimento, os medicamentos devem ser numerados e listados na vertical.

MEDICAMENTOS ATUAIS

1. Ambien.

2. Plavix.

Ao contrário lista de medicamentos completo de um paciente, anestesia ou medicamentos relacionados ao procedimento não precisa ser numerados ou formatado verticalmente a menos que a instalação especifica-lo.

Pré-medicações

Versado 5 mg, 75 mg Demerol IV.

Procedimento em detalhes

O corpo do relatório fornece uma descrição narrativa do procedimento. Esta seção também é comumente dada a Técnica título.

PROCEDIMENTO EM DETALHES

O vídeo colonoscope Olympus foi introduzida no recto e avançada sob visualização directa ao ceco e no íleo terminal. Não foram verificadas anomalias do íleo terminal, a válvula ileocecal, ceco, cólon ascendente, flexura hepática, cólon transverso, flexão do baço, cólon descendente, sigmóide e reto. exame retroflexion no recto revelaram nenhuma anormalidade. O colonoscópio foi retirada. A paciente tolerou bem o procedimento.

Se um procedimento inclui medidas como parte do processo de procedimento, muitas vezes eles vão ser entrelaçada com a narrativa.

Conclusões e recomendações

Quando não estiver já foi dito no início do relatório como diagnósticos pós-operatórias ou empacotado na descrição procedimento, os resultados de um estudo de diagnóstico aparecem em uma seção de Achados intitulado, conclusões, Impression, semelhante a este:

RESULTADOS

1. hemorróidas internas pequenas.

2. colonoscopia de outra maneira normal.

RECOMENDAÇÕES

dieta rica em fibras. Repita colonoscopia em 5 anos.