Regras que regem códigos a serem utilizados em faturamento médico
Existem algumas coisas que você precisa saber sobre as regras para o uso de códigos de faturamento médico. Quando você está de codificação, basta olhar para a tabela de preços, encontrar os códigos de CPT que você precisa, e incluem todos eles no formulário de pedido, certo? Errado. Não cada código podem ser agrupados ou classificados da mesma forma, então você tem que saber que tipo de código que você está lidando com:
Códigos que não podem ser faturados com outros códigos: Códigos que representam diferentes procedimentos para a mesma parte do corpo muitas vezes não podem ser faturados juntos. Por exemplo, uma redução aberta (ou reparação através de uma incisão) de uma fratura do rádio não pode ser cobrado com uma redução fechada (definindo a fratura sem uma incisão) da mesma parte do corpo.
Nestes casos, apenas o procedimento mais complexo é facturado. Quando é que uma tal situação ocorre? Suponha que o médico tenta um procedimento menos invasivo, mas é incapaz de atingir os resultados desejados, então ela acaba de realizar um procedimento mais invasivo ou complexo. Apenas o procedimento mais invasivo ou complexo é cobrável.
Códigos para procedimentos que não podem ser faturados em circunstâncias específicas: Os homens não podem obter histerectomias, por isso, se um pedido de um paciente do sexo masculino apresenta um código para uma histerectomia, o pagador não vai pagar o crédito. Por razões óbvias, uma histerectomia é um procedimento que é devido apenas se o paciente é do sexo feminino.
Códigos que só podem ser cobrados a um paciente uma vez em um tempo de vida: As pessoas só têm uma das algumas coisas (como vesícula biliar, baço, e úteros) - portanto, um paciente pode ter tal um órgão removido apenas uma vez. Se o sistema de pagamento é até à data, créditos adicionais para estes tipos de one-time-somente procedimentos são sempre rejeitados.
Códigos que exigem condições específicas a serem cumpridas antes que eles possam ser cobrado: Alguns códigos estão relacionados com a idade, outros são do sexo relacionados, e outros ainda são os únicos de uma só vez os códigos (explicado no item anterior na lista). Por exemplo, vários procedimentos (como amigdalectomia ou remoções adenóide) são apropriados apenas para faixas etárias específicas. O livro CPT indica quando um código de procedimento tem uma tal condição.
Os códigos que não são compatíveis com outros códigos (pelo menos em teoria): Às vezes, os códigos só não podem ser combinadas, porque realizar os dois procedimentos seriam 1) ser impossível, 2) não faz sentido, ou 3) representam um serviço ou procedimento que é incidental para outro.
Por exemplo, você não iria apresentar um código de procedimento para um reparo pé joanete direito durante a mesma sessão quando o pé direito foi amputado. Um médico não me preocupei com um joanete se o pé estava sendo removido. O mesmo acontece com uma extração de catarata por olho que foi removido anteriormente. Estes códigos podem ser combinadas não porque os processos não podem ser feitos ao mesmo tempo.
Você pode descobrir mais sobre esses improvável - e muitas vezes um pouco humorístico - codificação de cenários, verificando conjunto de edições conhecidas como edições medicamente improváveis (MUES) do Medicare. Estas edições estão disponíveis no Centers for Medicare Medicaid Services (CMS) website e na maioria dos sites contratante Medicare.