Transcrição médica: Resumo Discharge
Cada vez que um paciente é liberado de um hospital, clínica de reabilitação ou outra definição de serviços a doentes internados, um sumário de alta é gerada. A transcriptionist médico deve estar familiarizado com este tipo de relatório.
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Visão geral
Um sumário de alta fornece uma visão geral de hospitalização de um paciente desde a admissão até a alta. Pode haver algumas breves parágrafos ou um relatório com várias páginas, dependendo da complexidade da doença e do tratamento do paciente. Um relatório típico abrange os seguintes tópicos:
datas de admissão e de descarga
Os nomes dos médicos envolvidos no cuidado do paciente
diagnósticos iniciais e finais
laboratório chave e dados de diagnóstico
A lista de operações e procedimentos médicos realizados
A narrativa cronológica do progresso do paciente desde a admissão até a alta
Medicamentos que o paciente está em no momento da descarga
A condição do paciente quando descarregada
instruções pós-alta e planos
O layout, formato e seções incluídos em um resumo de alta variam entre instalações e às vezes até mesmo entre os ditadores no mesmo estabelecimento. A maioria dos exemplos neste capítulo cumprir com estilos de título e layout recomendadas no O Livro de Estilo para a transcrição médica, 3rd Edition, por AHDI.
Alguns afastam O Livro de Estilo para demonstrar outros layouts comuns que você é provável encontrar, como um título e os dados que aparecem na mesma linha, em vez de em linhas separadas. Ao transcrever, você deve sempre formatar relatórios e títulos, conforme especificado pela conta que está a trabalhar, independentemente do que normas poderiam ser aplicadas.
A primeira coisa que um resumo de alta faz depois de declarar as datas de admissão e alta é nomes. prestador de cuidados primários do paciente recebe o faturamento superior, seguido por especialistas envolvidos no cuidado do paciente.
Algumas plataformas de transcrição irá inserir os nomes automaticamente, mas outros exigem que você digite uma parte ou todo ele. Se ele já está presente, confirmar que ele corresponde ao que é ditado, porque um dedo escorregar em algum lugar ao longo do caminho pode resultar em um paciente errado ou médico ID sendo inseridos no sistema. A posição típica Discharge Summary vai começar assim:
NOME DO PACIENTE: Newman, Anita
Admitiu: 00/00/0000
DESCARREGARAM: 00/00/0000
ATENÇÃO PRIMÁRIA MÉDICO: Kerry Oakey, MD
Consultante nutritivo: Holden D'Mayo, MD
Um ditador pode fornecer um nome de departamento em vez do nome de uma pessoa:
CONSULTORES: nefrologia e hematologia.
Admitindo e descarga diagnósticos
Um sumário de alta pode incluir tanto admissão e alta Diagnósticos ou apenas Descarga diagnósticos. Eles estão normalmente ditada em forma de lista, geralmente perto do início do relatório. Eles devem ser formatado como uma lista numerada, a menos que a instalação especifique o contrário.
Se o diagnóstico é ditada usando uma abreviação ou acrónimo, deve ser expandido na sua forma cheia e seguido pela sigla em parênteses. Assim, # 147-TVP # 148- torna-se trombose venosa nº 147-profunda (TVP) # 148.;
Se os admissão e descarga diagnósticos são idênticos, eo ditador pode dar-lhes em uma só penada como admissão e alta diagnósticos. Você deve transcrevê-las como listas separadas de qualquer maneira. A maneira rápida e fácil é copiar a lista de diagnósticos admitir e mudar o título da cópia para descarga diagnósticos.
Admitindo típica e Descarga listas Diagnósticos aparência semelhante a esta:
diagnósticos de admissão
1. O acidente vascular cerebral (AVC) com a fraqueza do braço esquerdo.
2. A hiperlipidemia.
DIAGNÓSTICOS DE DESCARGA
1. O acidente vascular cerebral (AVC) com a fraqueza no braço esquerdo e MRI enfarte indicando subaguda envolvendo o lobo parietal posterior direita.
2. A hiperlipidemia.
Não ser jogado para um laço se um ditador dita diagnósticos primários e secundários em vez de admissão e alta diagnósticos. Quando um paciente tem várias condições coexistentes, o diagnóstico primário indo às vezes é usado para realçar imediato tudo de problemas do paciente mais está escondido sob os diagnósticos secundários título.
História
A seção História, também ditada como História da doença atual ou Breve História, fornece informações introdutórias sobre o paciente e as circunstâncias que levaram à admissão à facilidade. Muitas vezes é essencialmente uma reiteração da mesma seção de História admitindo do paciente e relatório de Exame Físico (HP), embora talvez redigida de forma diferente. Dado o grau de sobreposição, ditadores às vezes apenas faz referência a HP, em vez de repeti-lo.
BREVE HISTÓRIA
Um menino de 3 anos de idade, com uma história de asma. Na noite de admissão, ele reclamou que ele estava tendo dificuldade para respirar, e sua mãe o levou ao pronto-socorro. Ele foi anotado para ter retrações subcostais, sibilos expiratórios e saturação de O2 de 97% em ar ambiente. Foi dado tratamento albuterol nebulizador e, posteriormente, admitiu para o chão pediátrica.
HISTÓRIA DA DOENÇA PRESENTE
Por favor, referir-se a admitir história e exame físico para obter mais detalhes da história e apresentação.
claro Hospital
O Curso Hospital descreve o progresso do paciente e de tratamento entre admissão e alta, em ordem cronológica.
CURSO DE HOSPITAL
O paciente foi submetido a L5-S1 Gill descompressiva laminectomia e lombar posterior artrodese com parafusos pediculares com anestesia geral. Ela tolerou bem o procedimento. Ela se queixou de alguma dormência persistir no dermátomo S1 do pé direito no pós-operatório. Ela foi ambulatorial, e sua dor estava sob controle com analgésicos orais no momento de sua descarga.
História de um paciente de doença atual e Curso Hospital são frequentemente combinadas sob História e Curso Hospital, Curso Hospital, ou Curso em Hospital.
dados laboratoriais
A secção de dados laboratoriais de um resumo de alta inclui apenas valores diretamente relevantes para o diagnóstico e tratamento do paciente, nem todo teste que foi administrado. Um ditador pode enfatizar este ponto por titulação esta seção pertinente Laboratório de Dados.
estudos de diagnóstico, tais como uma ressonância magnética, tomografia e eletrocardiograma muitas vezes são ditadas juntamente com os resultados do laboratório. No entanto, se as especificações das instalações o permitirem, é uma boa prática para quebrá-las para fora em uma seção separada com um título apropriado, como este:
LABORATÓRIO DE DADOS na admissão
BMP normal. contagem de glóbulos brancos 8,1, hemoglobina 12,0, hematócrito 36,2, plaquetas 180.000. O exame de urina negativa. Cultura negativa.
IMAGING
enquanto a imagem principal no hospital incluídos CT da cabeça, que não mostraram nenhuma evidência de hemorragia intracraniana aguda.
procedimentos realizados
Esta seção lista os principais procedimentos ou operações realizadas durante a hospitalização do paciente. Ele não inclui itens de rotina, como iniciar um IV, única # 147-big stuff # 148- como uma operação, a inserção de um tubo de alimentação, ou outro procedimento especial. Procedimentos principais Realizado e operações realizadas são títulos alternativos comuns para esta seção.
Quando há apenas um procedimento, ele vai olhar como um deles (dependendo de como a facilidade prefere títulos da seção a ser formatado):
operação realizada
substituição total do joelho direito.
Procedimento realizado: a substituição total do joelho direito.
Se houver vários procedimentos, eles devem ser listados na vertical e numeradas. Tal como acontece com outras listas numeradas, terminar cada linha com um ponto. Se um nome de procedimento é ditado usando um acrónimo ou abreviatura, expandi-lo para sua forma plena. Por exemplo, # 147-LV angiograma # 148- se tornaria # Ventricular 147-esquerdo (VE) angiograma # 148.;
Uma lista de vários procedimentos deve ficar assim:
procedimentos realizados
1. cateterismo cardíaco esquerdo.
2. arteriografia coronária.
3. ventrículo esquerdo (VE) angiograma.
4. angioplastia bem sucedida coronária transluminal percutânea (PTCA) do descendente anterior esquerda (LAD) no meio estenose, reduzindo-a para cerca de 20% a 30%.
O exame físico de quitação
A maioria dos resumos de alta incluir um exame físico de descarga. Em geral, ele empalidece em comparação com a formalidade e o alcance de uma física de admitir, mas que muitas vezes inclui títulos semelhantes. Um exame de quitação pode ser limitada aos sistemas do corpo imediatamente relevantes para o diagnóstico do paciente.
Frequentemente, o exame de descarga é expressa em formato de parágrafo, mesmo se o exame de admissão é habitualmente transcrita em um formato vertical na mesma instalação. Em caso de dúvida, consulte os relatórios anteriores a partir da instalação para confirmar o layout preferido.
EXAME FÍSICO
No momento da descarga sinais vitais estavam estáveis. HEENT: Pupilas iguais e reativa à luz. movimentos extra-oculares normais. Pescoço: Não JVD ou sopros. CVS: S1, S2 normal. Pulmões: Limpar ausculta bilateralmente. Abdómen é suave, indolor, nondistended, com ruídos intestinais positivos. Extremidades: Sem edema pedal. Neurológicas: Nonfocal. Pele: erupção cutânea. incisão cirúrgica parece limpo.
medicamentos de descarga
Cada resumo de alta inclui uma lista de medicamentos que o paciente está tomando no momento da descarga. Ele inclui medicamentos que o paciente já estava tomando na admissão e incorpora modificações ou adições. Os itens devem ser formatado como uma lista numerada com um ponto no final de cada linha.
Plano / disposição
A seção final de um resumo de alta registra estado de saúde do paciente no momento da alta e se ele está indo para casa ou em outro lugar. Se quaisquer consultas de acompanhamento foram organizados, eles podem ser listados aqui também. Os tópicos podem ser divididos em rubricas separadas ou ditada como um único parágrafo, dependendo dos hábitos e preferências do ditador.
instruções de alta
Ditadores pode sair instruções dadas ao paciente ou um zelador no momento da descarga como uma rubrica separada.
INSTRUÇÕES DE DESCARGA
Manter tala, limpo, seco e intacto. Utilizar gelo para o tornozelo esquerdo, conforme necessário. Seguir-se com Dr. Finklefifer na segunda-feira 08:30