Transcrição médica: Visão geral da história e exame físico
A admissão de história e exame físico (conhecida como HP) é o carro-chefe da Número 147-Big Four # 148- relatórios que compõem o núcleo do trabalho de transcrição médica. É quase como se você estiver em pé ao lado do prestador de cuidados de saúde como ele encontra o paciente pela primeira vez.
Se você é como a maioria dos médicos transcriptionists, não vai demorar muito antes de você começar a avaliar os sintomas, avaliando os resultados de laboratório, e diagnosticar o paciente mesmo, antes que os diagnósticos oficiais são ditadas.
Um HP é o primeiro documento adicionado ao registro médico de um paciente. É o formulário de entrada usado por hospitais, clínicas especializadas e médicos que atendem um paciente pela primeira vez. Numa situação de emergência, o cirurgião precisa que a HP na mão no momento em que um paciente chega a sala de cirurgia (OR).
Um HP descreve os sintomas iniciais do paciente e da história que leva até eles, explora fatores contribuintes potenciais, identifica potenciais diagnósticos e traça um plano de tratamento inicial. No seu coração está um exame físico detalhado que analisa metodicamente todos os sistemas principais do corpo.
Desde a sua criação em diante, a HP é referido por todos os prestadores de cuidados de saúde com acesso a tabela que a contém. Em visitas repetidas, relatórios adicionais são gerados para documentar progresso, tratamentos, operações, e assim por diante, mas a HP inicial continua a ser a âncora para o registro do paciente.
O grau de detalhe incluído em um relatório História e exame físico é determinado pela natureza e complexidade da condição do paciente. A HP para um paciente com um problema simples, auto-limitante pode ser bastante breve. Relatórios sobre doentes com várias doenças crónicas e / ou doenças agudas ou lesões posso entrar em detalhes exaustivos.
Um HP inicial geralmente inclui as seguintes seções principais:
Queixa principal: A declaração sucinta da corrente principal problema do paciente (s)
História da Doença Atual: A história narrativa de eventos precipitantes relacionadas com o estado atual do paciente
História Past: Detalhes de anteriores condições do paciente médicos e cirurgias, história médica familiar, História Social, e hábitos pessoais
alergias: Se o paciente tem alguma alergia a medicamentos e que eles são
medicamentos: Lista de medicamentos atuais do paciente
Revisão dos sistemas: Um inventário de sintomas que o paciente está experimentando atualmente, conforme relatado pelo paciente
Exame físico: achados do exame físico e mental objetivos, muitas vezes exaustivas e muito pormenorizadas
Estudos de diagnóstico: Resultados de testes laboratoriais, de imagem, eletrocardiogramas, e outras avaliações de diagnóstico realizados anteriormente
Impressão: As análises da condição e potenciais diagnósticos do paciente
Plano: Os próximos passos no tratamento do paciente
A maioria, mas não todos, dos exemplos que você vai ver estilos utilização de título e layout como recomendado no O Livro de Estilo para a transcrição médica, 3rd Edition, por AHDI. Alguns dos exemplos desviar a partir de O Livro de Estilo a fim de demonstrar outros layouts comuns é provável que você encontrar, porque o relatório formatação varia até certo ponto entre as instalações.
Ditadores nem sempre posições de palavras de forma idêntica, embora o significado ainda é clara, e os exemplos refletir isso também. Ao transcrever, você deve sempre formatar relatórios e títulos, conforme especificado pela conta que está a trabalhar, independentemente do que normas poderiam ser aplicadas.
O propósito das rubricas é organizar um relatório e torná-lo fácil de localizar conteúdo específico. Se um ditador começa uma seção que obviamente pertence numa posição específica, mas não determina explicitamente o título, é uma prática aceitável para o médico transcriptionist (MT) para inseri-lo.