Transcrição médica: Seções da História do Exame Físico Relatório
Aqui estão todas as seções que podem ser incluídos em uma História e Exame Físico Relatório que você vai encontrar como um médico transcriptionist, e alguns exemplos de como eles são comumente formatado.
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queixa principal
A primeira grande seção de um HP, queixa principal, é uma resposta muito concisa para a questão # 147 Porque é que o paciente procura de cuidados médicos hoje em dia? # 148- Pode ser algumas palavras ou, no máximo, algumas frases.
seção queixa principal é às vezes chamado Apresentando Problema ou apresentar queixa. Quando indicado usando as palavras do próprio paciente, ele deve ser colocado entre aspas. Mesmo que seja apenas uma frase parcial, coloque um ponto no final.
Aqui estão alguns exemplos:
queixa principal
# 147-I sentir tonturas. # 148-
APRESENTAÇÃO DO PROBLEMA
Status pós acidente de automóvel.
História da doença atual
História da doença atual (HPI) dá conta a queixa principal, discutindo o problema do paciente em detalhe. O ditador também pode título desta seção História da Apresentando Problema, História, ou HPI.
O HPI é escrito em formato de narrativa. Em geral, começa com uma breve descrição do paciente (por exemplo, # 147-a 61-year-old fêmea caucasiano # 148-) e, em seguida, discute os sintomas e eventos que conduzem ae que cercam a queixa principal. A informação pode vir do paciente, os familiares do paciente, e / ou registos médicos anteriores.
Aqui está um exemplo:
HISTÓRIA DA DOENÇA PRESENTE
Este paciente do sexo feminino Africano-Americano de 82 anos de idade teve fraqueza progressiva, o que era pior ontem e levou-a a ir para a sala de emergência. Ela foi encontrada para ter uma radiografia de tórax anormal e admitidos por pneumonia adquirida na comunidade. Ela tinha tosse e chiado audível, mas nenhuma dor no peito ou falta de ar.
Revisão da história passada
A Revisão da seção Histórico Passado descreve doenças anteriores, operações, lesões e tratamentos não necessariamente relacionadas com a doença atual. Ele também analisa o histórico médico de família e estilo de vida do paciente, todos os fatores que podem desempenhar para o estado atual do paciente de saúde.
Dependendo das preferências ditador e instalações, a revisão da história passada podem ser agrupadas em um parágrafo sob a única posição Passado, História, ou divididos em títulos principais individuais. O formato de parágrafo se parece com isso (e os títulos individuais são cobertos nas seções a seguir):
história passada
O paciente teve um AVC envolvendo o lado direito com esquerdo; fraqueza face cerca de 15 anos e tenha recuperado completamente. Desde então, ela tem sido ativa e caminhadas diárias. Nenhum cirurgias anteriores. A história familiar não contributivo.
alergias
O título alergias é sempre incluído em um HP. Algum tipo de alergia são digitados em letras maiúsculas para torná-los se destacam. Alergias a medicamentos pode ser ditada como um título alternativo. Se NKDA, um acrônimo para # 147-sem alergias medicamentosas conhecidas, # 148- é ditada, deve ser explicitada.
Alergias: alergias a medicamentos Não conhecidos.
Alergias: alérgico a da codeína e do Demerol.
Medicamentos atuais
Esta seção detalha medicamentos e over-the-counter complementa o paciente toma atualmente. Ele inclui vitaminas e suplementos à base de plantas, bem como medicamentos prescritos. Em um hospital HP, este é muitas vezes referida como medicamentos na admissão. Esta seção pode ser ditada como uma lista numerada ou amarrados juntos em um parágrafo. informação sobre a dosagem pode ou não ser incluído-muitas vezes é deixado de fora no momento da admissão, porque o paciente pode não conhecê-lo.
MEDICAMENTOS NA ADMISSÃO: Aspirina, Procardia, e multivitaminas.
MEDICAMENTOS ATUAIS
1. Celexa 20 mg p.o. na parte da manhã para a depressão.
2. Ativan 0,5 mg para a ansiedade a cada 6 horas, conforme necessário.
3. Vitamina diária D, a dosagem desconhecido.
Revisão dos sistemas
A revisão dos sistemas (ROS) é um inventário sistemático de potenciais sintomas que o paciente pode estar sofrendo, organizado pelo sistema do corpo. títulos alternativos incluem Systemic Review and Inventory funcional. Ele também pode ser referido como um 12 ponto revisão dos sistemas. Tal como acontece com a história do passado, grande parte ou todo desta seção podem se originar de uma forma que o paciente preenche na sala de espera.
O ROS podem ser ditadas em forma de parágrafo sem títulos ou dividida em subtópicos. Embora a ordenação subtopic geralmente começa com a cabeça do paciente e passa para baixo, a divisão exata e disposição não será sempre o mesmo.
Se não houver nenhuma informação significativa para um sistema particular do corpo ou até mesmo todo o inventário, o ditador pode dizer # 147 não contributivo # 148- ou algo semelhante ou mesmo ignorar esta seção inteiramente. A utilização de abreviaturas bem conhecidas nas posições subtópicos é admissível e comum.
Aqui está um ROS organizado pelo subtema:
Revisão dos sistemas
CONSTITUCIONAL: Sem história de febre, calafrios, ou calafrios.
ENT: Sem visão turva ou visão dupla. Sem dor de cabeça.
CV: Como acima.
RESPIRATÓRIA: Não falta de ar, PND, ou ortopnéia.
GI: Sem dor abdominal, hematêmese, melena ou.
NEURO: Negativo.
Aqui está um ROS na forma do parágrafo:
Revisão dos sistemas: O paciente não se queixa de qualquer dor de cabeça, alterações visuais, alterações, sintomas constitucionais, falta de ar, dor no peito, intestino ou bexiga distúrbios, dores articulares ou musculares, ou depressão ou ansiedade sintomas auditivos.
Revisão dos sistemas: Caso contrário negativo, exceto como no HPI.
Exame físico
O exame físico (PE) é uma avaliação objectiva do estado do doente. O examinador observa, cutuca, e estimula o paciente e registra os resultados aqui. Em alguns tipos de relatório, um breve exame focado pode ser conduzido, mas um exame feito como parte de um HP normalmente avalia o paciente da cabeça aos pés, sistema de um corpo de cada vez.
Embora a PE pode ser ditada como um parágrafo narrativa, em um HP é mais comum para cada área do corpo a ser listados individualmente.
estudos de diagnóstico
Estudos de diagnóstico inclui os resultados dos testes de laboratório e resultados de estudos de imagem, como raios-X, tomografia computadorizada e ressonância magnética. Eletrocardiogramas e eletroencefalogramas são relatados nesta seção também. Em vez de lumping estes juntos sob estudos de diagnóstico, os ditadores podem quebrá-las em rubricas separadas, como os dados laboratoriais e de imagem.
Por outro lado, um ditador pode ditar o título de dados Laboratory, em vez de estudos de diagnóstico e, em seguida, incluir os resultados de exames de ressonância magnética, eletrocardiogramas e outros procedimentos de diagnóstico, que não são tecnicamente resultados de laboratório. Neste caso, o MT pode modificar as posições para maior clareza, normalmente através da inserção de uma rubrica adicional imediatamente abaixo da seção de dados laboratoriais.
DADOS DE LABORATÓRIO
contagem Branco 9, hemoglobina 14,8, contagem de plaquetas 322. Sódio 131, potássio 4,3, cloreto de 101. BUN 14, creatinina 1.3.
Estudos de imagem
Cabeça CT está pendente. Chest x-ray normal.
Avaliação e plano de
títulos alternativos para esta seção incluem Impression, Diagnóstico e Conclusão. Porque um HP é realizado no momento de um novo encontro com o paciente, muitas vezes não há dados suficientes para chegar a um diagnóstico firme ainda- a condição do paciente ainda está sendo avaliado e os resultados dos testes podem estar pendentes.
Portanto, esta seção muitas vezes lista diagnósticos provisórias ou relaciona sintomas e condições que existem de forma clara e precisa ser investigado em vez de diagnósticos finais. Às vezes, a avaliação eo plano será ditada como seções distintas, cada uma com seu próprio título.
É muito raro para um paciente ter uma única condição, de modo itens nesta seção são tipicamente listadas verticalmente como uma lista numerada. Se há apenas um item, não numero, mesmo que o ditador faz. Coloque um ponto no final de cada item listado, mesmo que seja apenas uma palavra ou uma frase parcial.
Todas as abreviaturas ou siglas ditadas nesta rubrica deve ser expandida, mesmo que previamente definido no relatório, a menos
A abreviatura tem mais de uma possível expansão e você não está claro sobre qual ela se refere.
Refere-se a uma entidade doença que é mais conhecido e reconhecido pela abreviatura do nome expandido, como a Aids ou HIV.
Refere-se a uma entidade não-doença, como um teste de laboratório (por exemplo, BUN), unidade de medida (por exemplo, cm), ou do dispositivo médico (por exemplo, máscara BiPAP).
Uma avaliação e um plano ditada como uma unidade parecida com esta:
Avaliação e Plano
1. Dor no peito. enzimas cardíacas são x2 negativo. Vamos continuar a aspirina e estatina. Obteremos adenosina teste de estresse Myoview hoje. Se for negativo, ok para descarregar a casa.
2. Hypertension. A pressão arterial é estável. Continuar diurético.
3. História da doença do refluxo gastroesofágico (DRGE). Continuar omeprazol.
Quando ditada separadamente, o formato será semelhante ao seguinte:
AVALIAÇÃO
1. disúria urinária.
2. dor no flanco esquerdo
PLANO
Rocephin 1g IM foi dada. Ela é a chamá-la primária médico de cuidados de amanhã de manhã, caso seja necessária uma segunda dose. Se não, ela vai preencher uma receita para Omnicef 300 mg cápsula 1 p.o. b.i.d. durante 10 dias.