Transcrição médica: Secções de um relatório operativo

O relatório operativo faz parte do Big Four: a família de relatórios que compõem o núcleo do trabalho de transcrição médica. Aqui, passar por cada seção do relatório em detalhe, incluindo títulos de seção, formatação e organização.

Médicos e assistentes

A primeira seção de um relatório operatório consta a data da operação e especifica quem deve receber crédito (ou culpa) para os resultados. Muitas plataformas de transcrição modernos preencha o nome do cirurgião automaticamente. assistentes cirúrgicos, e, ocasionalmente, o anestesista, também pode ser chamado aqui, e é provável que você precisa adicionar os manualmente.

O padrão atual é omitir períodos entre as letras em designações profissionais, tais como MD e PA, mas algumas instalações ainda preferem que ser incluídos. A maioria das linhas em relatórios médicos terminam em um período, mas os nomes são uma exceção. O resultado deve ser semelhante a este:

CIRURGIÃO

Ivana Kutzov, MD

assistente

Pansy Ford, PA-C

ANESTHESIOLOGIST

Gibbon Gass, MD

Pré-operatórios e pós-operatórios diagnósticos

Os diagnósticos pré e pós-operatórios seguem imediatamente os nomes dos membros da equipe cirúrgica. Se houver um único diagnóstico, não numero. Listar vários diagnósticos verticalmente como uma lista numerada. Terminar cada linha com um ponto. Lembre-se de expandir quaisquer abreviações ou siglas na seção de diagnósticos em sua plena forma para cumprir com as orientações gerais de formatação descritas no Capítulo 6.

diagnóstico pré-operatório

Menorragia.

DIAGNÓSTICOS PÓS-OPERATÓRIAS

1. A menorragia.

2. miomas uterinos.

3. aderências pélvicas.

Se os diagnósticos pré e pós-operatórias são idênticos, o ditador pode agrupá-las todas como # 147-pré-diagnósticos e pós-operatórias. # 148- Você ainda deve transcrevê-los seções distintas. O método mais rápido é para copiar a lista de diagnósticos pré-operatórios e inseri-lo imediatamente após a primeira lista. Alterar o segundo título para pós-operatórias Diagnósticos e está feito.

No parágrafo anterior, note que pré- tem um hífen depois. Quando vários sufixos (neste caso pré- e postar-) Com a mesma raiz aparecem em uma linha (muitas vezes com a palavra e entre eles), a pontuação correta é acrescentar um hífen para todos, mas o último sufixo. Você vai encontrar este muito com pré- e postar-.

procedimento realizado

Esta seção será intitulado procedimento realizado, operação procedimento operatório, ou algo similar. Se houver um único procedimento, não numero. Caso contrário, transcrever os procedimentos como uma lista numerada vertical. Terminar cada linha com um ponto. Esta é uma outra seção do relatório em que as abreviaturas e siglas devem ser sempre expandido. Uma lista procedimento deve olhar como este:

procedimentos operatórios

1. artroscopia do ombro direito com a descompressão subacromial.

2. artroscópica acromioclavicular (AC) ressecção conjunta.

Se o ditador usa uma forma singular de um título, como diagnóstico ou operação mas enumera vários itens abaixo dela, transcrever o título em seu formato plural, tal como diagnósticos ou operações.

Anestesia

Esta seção, geralmente bastante breve, especifica o método de anestesia utilizada durante o procedimento. Os anestésicos são muitas vezes usados ​​em combinação (por exemplo, locais com sedação IV). Ocasionalmente, o anestesista também será chamado aqui. Esta secção é semelhante ao seguinte:

ANESTESIA

endotraqueal geral administrado pelo Dr. Gassor.

ANESTESIA: MAC.

A tabela lista os tipos de anestesia que você vai ouvir ditada na maioria das vezes. Ter uma idéia de quais tipos de anestesia são usados ​​para o que pode ajudá-lo a decifrar difícil de entender o ditado.

Comumente termos ditados Anestesia

Tipo de anestesia	Comumente usado em cirurgias para. . .
Geral, endotraqueal geral	Qualquer cirurgia onde o cirurgião quer o totallyunconscious paciente e inconscientes
Local	entorpecimento local para procedimentos menores
epidural	procedimentos cirúrgicos e alívio da dor do peito para baixo, incluindo o parto e cesariana
espinhal	Os procedimentos cirúrgicos abaixo do umbigo
bloqueio interescalênico	Ombro, do braço, antebraço
MAC, IV sedação	A colonoscopia, endoscopia superior, e outros uncomfortableprocedures que não requer anestesia geral
bloco Bier	Braço abaixo do cotovelo, perna abaixo do joelho

Indicações para o procedimento

Esta seção, às vezes chamado simplesmente Indicações, dá um breve resumo sobre o porquê de o paciente está a sofrer a operação. Alguns ditadores incluí-lo e outros não. Deve ser transcrita em formato de parágrafo, como este:

A paciente é uma mulher de 37 anos de idade, que machucou o joelho direito ao jogar hóquei cerca de 4 meses atrás. Ela continuou a ter dor, apesar de exercício e anti-inflamatórios, indicando assim a necessidade de artroscopia.

achados

Esta seção apresenta as observações do cirurgião sobre as estruturas anatômicas visíveis durante a operação. achados cirúrgicos podem ser incorporados na descrição de secção Procedimento que vem a seguir, mas eles são muitas vezes ditada como uma seção separada em vez ou além, como este:

RESULTADOS

aderências extensas de omento e um pouco do cólon para a parede abdominal no abdome direito de seu colecistectomia aberta antes. O tumor em si foi de cerca de 4 cm de diâmetro. Foi no cólon ascendente imediatamente proximal à flexão hepática. Houve alguma mudança inflamatória em torno dele. Não houve adenopathy bruta. Não havia evidência de doença metastática bruto.

DADOS: Uma lesão SLAP tipo II com a instabilidade do bíceps.