Como lidar com a autorização prévia, em Faturamento Médico

Como um profissional de faturamento médico, lidar com autorização prévia é uma parte necessária do trabalho. A autorização prévia

(também conhecido como preauthorization) É o processo de obtenção de um acordo com o devedor para cobrir serviços específicos antes que o serviço é realizado. Normalmente, um contribuinte que autoriza um serviço antes de um encontro atribui um número de autorização que você precisa incluir na reivindicação quando você enviá-lo para o pagamento.

Obter o código CPT correta de antemão

A chave para uma pré-autorização sólida é fornecer o código CPT correta. O desafio é que você tem que determinar o código de procedimento correta antes que o serviço foi prestado (e documentados) - uma tarefa muitas vezes difícil.

Para determinar o código correto, verifique com o médico para descobrir o que ela antecipa fazendo. Certifique-se de obter todos os possíveis scenarios- caso contrário, você corre o risco de que um procedimento que foi realizado não serão cobertos.

Por exemplo, se o médico tem agendado uma biópsia (pode não precisar de autorização prévia), mas, em seguida, na verdade, extirpa uma lesão (provavelmente precisa de autorização prévia), o pedido de excisão será negado. O que é um codificador de fazer?

É melhor para autorizar o tratamento não fundidas do que para ser negado o pagamento de nenhuma autorização. Não há penalidade quando um procedimento foi autorizado, mas não é concluída, por isso, errar do lado da pré-autorização.

Em casos raros, a cobertura paciente não está disponível antes de um encontro. Este cenário ocorre mais frequentemente em situações de emergência, devido a um acidente ou doença súbita que se desenvolve durante a noite ou nos fins de semana. Quando isso acontece, o prestador de serviço deve entrar em contato com o devedor o mais rapidamente possível e garantir as autorizações necessárias.

Embora você é o programador responsável pela atribuição dos códigos adequados, a carga de obtenção de autorizações necessárias é em grande parte do provedor, porque é o fornecedor que vai ser negado o pagamento conforme o esperado. Obtendo preauthorization pode salvar inúmeras horas no back-end tentando perseguir pagamentos de sinistros. Preauthorization também resulta em mais rápido processamento de pedidos e pagamentos pontuais.

Quando você não obter a pré-autorização necessária

Quem fica preso com a pagar a factura quando preauthorizations não pan out? Depende. A determinação sobre quem é responsável é muitas vezes definido pelo plano de seguro do paciente.

Se os benefícios do plano delinear serviços específicos que não são cobertos e o paciente procura desses serviços, a responsabilidade pelo pagamento cai para o paciente. Se um provedor de não autorizar um tratamento prévio à prestação de serviços a um paciente e pagamento é negado pela companhia de seguros, em seguida, o fornecedor pode ser obrigado a absorver o custo do tratamento, e nenhum pagamento é devido a partir do paciente.

Muitos contribuintes não emitir autorizações retro, mesmo quando a falha para obter preauthorization foi um erro. Alguns podem virar uma negação em recurso, mas eles não são obrigados a fazer o pagamento, se o próprio processo não foi seguido.

Alguns contribuintes pode atribuir toda a responsabilidade financeira de um procedimento que não conseguiu a pré-autorização necessária para o paciente.

Neste caso, o fornecedor tem de tomar uma decisão sobre se a prosseguir a recolha do pagamento do paciente. Alguns engolir a perda. Outros enviar a factura para o paciente, mas isso é um mau negócio. Os pacientes são ambos desconhecem o processo e não em qualquer tipo de posição de adivinhar o código de CPT deve ser apresentado à companhia de seguros.

Ocasionalmente você correr em uma situação em que a cobertura do paciente foi verificada antes de serviços e empregador do paciente termina benefícios retroativamente. Isso geralmente acontece quando há uma cessação da relação laboral que é contestada em tribunal ou quando um empregador descobre que um funcionário coberta foi em violação de seu contrato durante o emprego. Nestas situações muito infelizes, o paciente é responsável pelos honorários médicos.