Como código e processo de reivindicações Medicaid

Como um programa de governo, as reivindicações Medicaid deve seguir os processos de codificação médicas específicas, a fim de cobrar pelos procedimentos. O propósito de Medicaid é para ajudar as pessoas de baixa renda pagar parte ou a totalidade de suas contas médicas. Medicaid, como o Medicare, foi criado pela Lei da Segurança Social 1965. É federal regida mas administrado localmente.

Medicaid cai em dois tipos gerais:

• Medicaid Comunidade, que auxilia os beneficiários elegíveis que não têm (muito pouco ou) a cobertura médica

• cobertura de lar de idosos Medicaid, que paga os custos do lar de idosos para os beneficiários elegíveis. Estes beneficiários pagar a maior parte de sua renda para custos do lar de idosos.

Como Medicaid é administrado e financiado

O programa Medicaid é administrado através do Departamento de Saúde EUA Serviços Humanos (HHS) através do CMS. Cada estado é responsável por implementar o seu próprio programa Medicaid, embora CMS estabelece os requisitos do programa e monitora os programas para garantir a conformidade com as políticas e procedimentos federais. A participação no Medicaid é voluntária, mas cada estado participa e é necessário para seguir o protocolo CMS para os padrões de qualidade de serviço e de elegibilidade.

Os regulamentos federais definir os serviços médicos mínimos que devem ser fornecidos a um paciente Medicaid. Esses serviços incluem o tratamento em regime de internamento hospitalar, gravidez e assistência pré-natal e serviços odontológicos cirúrgicos. estados individuais podem fornecer cuidados adicionais quando o financiamento permite.

Vários estados combinar programas Medicaid com outros programas de seguros, tais como as destinadas às crianças. Alguns estados usar empresas de seguros privados de saúde para administrar seus programas Medicaid. Estes fornecedores são essencialmente planos de saúde que o contrato com o departamento de estado Medicaid para prestação de serviços por um preço acordado. Outros estados trabalhar diretamente com os prestadores de serviços.

O governo federal e os estados que compartilham o financiamento para Medicaid. Alguns estados recebem assistência financiamento adicional do municípios.

elegibilidade ao programa Medicaid

elegibilidade do programa é determinada principalmente pela renda e acesso a recursos financeiros. Por exemplo, ter recursos limitados é uma exigência principal para a elegibilidade. Além de demonstrar a pobreza, porém, os beneficiários elegíveis devem cair em uma outra categoria de elegibilidade, conforme definido pelo CMS. Estas categorias incluem a idade, gravidez, deficiência, cegueira, e status como um cidadão fora dos EUA ou imigrante legalmente admitido.

exceções especiais são feitas para aqueles que vivem em lares de idosos e crianças com deficiência que residem em casa. Uma criança, por exemplo, podem ser elegíveis independentemente da elegibilidade dos pais ou responsáveis.

As pessoas que cumprem outros requisitos de elegibilidade, mas não cumprem o requisito de renda ou ativos têm um passar para baixo. As diretrizes federais permitir baixos de gasto, mas nem todos os programas estaduais permitir-lhes. Os pacientes com um passar para baixo pagamento para os custos de saúde fora de seus próprios bolsos, utilizando os seus próprios recursos, até que seus níveis de ativos cair o suficiente para se qualificar para Medicaid cobertura

Coisas para prestar atenção para quando a codificação reivindicações Medicaid

Quando o faturamento para um paciente Medicaid, você precisa pesquisar os requisitos de faturamento de Medicaid do estado. Algumas operadoras querem alguns outros Modifiers não. Verificação do status de elegibilidade de um paciente com Medicaid é geralmente difícil. Geralmente, você só pode verificar se o paciente tem e se um encaminhamento é necessário. O passar para baixo, se houver, não pode ser determinada até depois do pedido ter sido submetido para apreciação.

Muitas políticas de Medicaid são secundárias a Medicare. Se o paciente manteve Medicare aconselhados, a reivindicação geralmente atravessa directamente a partir Medicare para ser processado. Ao contrário de outros contribuintes secundárias, no entanto, Medicaid geralmente paga por sua programação de taxa, independentemente do que o principal pagador paga.

Por exemplo, se um contrato de seguro comercial primária obriga a alegação de pagar US $ 1.000, mas a tabela de honorários Medicaid obriga o mesmo procedimento para pagar US $ 500, Medicaid paga US $ 500, eo assunto está encerrado.