Como Billers médica pode Finesse Terceiro & # 8208-partido Administradores
Um terceiro # administrador 8208-party (TPA) é uma entidade contratada para lidar com a administração de plano de seguro de outra empresa. A TPA é geralmente responsável por recolher prémios e de emissão de reembolsos, que inclui pagamento de reivindicações médicas.
As empresas que usam TPAs são obrigados a notificar os participantes do plano, por escrito, que as responsabilidades da TPA estão. Normalmente, as empresas que usam TPAs auto # 8208-seguro, o que significa que eles funcionam como próprias companhias de seguros. Como tal, eles normalmente se juntar a uma rede PPO como uma maneira de obter a vantagem de preços reivindicação descontado, mantendo o direito de determinar franquias, quantidades de co-seguro, obrigações copay, e outras disposições do plano.
Os planos da empresa são mantidos por pagamentos feitos tanto pelo empregador e empregados vinculados (sob a forma de prémios). Estes pagamentos vão para um fundo que a empresa possui e que se dedica a pagar reivindicações feitas contra o plano de saúde da empresa. Aqui estão algumas coisas para manter em mente sobre estes planos:
Eles permitem que os empregadores para personalizar o que o plano cobre para melhor servir as necessidades dos funcionários da empresa. Em alguns desses planos, lesões ou condições que são resultados comuns de trabalho # deveres 8208-relacionados são excluídos do benefício do plano para o empregado e delegado como reivindicações da compensação dos trabalhadores.
Por exemplo, uma condição como a síndrome do túnel do carpo pode ser identificado como uma condição de trabalho # 8208 relacionadas com a, nesse caso, todas as reivindicações do túnel do carpo são automaticamente negado, mediante a apresentação. Se, no entanto, o paciente é um plano de dependente (um indivíduo, como um cônjuge ou filho, que é coberto pelo seguro de outra pessoa) ao invés de um empregado, o provedor precisa entrar em contato com o devedor e pedir que a negação ser reconsiderada.
O empregador ou companhia de seguros paga para os serviços da TPA, e não o membro diretamente. Um terceiro # administrador 8208 de partido só pode receber os pagamentos de contraprestações de membros do plano.
O pagador é responsável por determinar o benefício de cobertura, uma vez que se aplica a cada reivindicação. A TPA emite somente o pagamento. Portanto, se o pagamento não for correta, você precisa entrar em contato com o devedor, e não a TPA, porque o devedor é quem determina se a reivindicação é paga nas condições do plano de seguro do paciente.
Você tem que determinar para onde enviar a reivindicação. O pagador paga uma taxa para participar de uma rede, e a disposição o devedor tem com a rede determina onde você enviar a reivindicação. Aqui estão as opções padrão:
Se a rede recolhe taxas tanto o prestador eo pagador, normalmente você apresentar o pedido diretamente à rede, que os preços de tudo e, em seguida, solicita que o devedor presente um EOB e um cheque para o provedor.
Se apenas o devedor paga a rede, você envia o pedido para o pagador, o pagador envia para a rede para os preços, ea rede retorna a pretensão de o devedor para o pagamento a ser emitido.
E você, oh codificador sorte, começa a monitorar e acompanhar todo o processo grande, como uma espécie de grande # 8208-time produtor de TV assistindo toda a magia de um local seguro.