Como arquivo de sucesso Apelações de seguros para MS Claims
Quando você tem esclerose múltipla (MS), saber como obter e manter o seu seguro de saúde não é suficiente. Você também precisa saber como apresentar um recurso se o seu plano de seguro se recusa a pagar para alguns ou todos de um tratamento, o seu médico receitou para você - o que pode acontecer com uma grande quantidade de medicamentos e serviços que são usados para gerenciar MS.
Muitas pessoas não exercer seu direito de recorrer, porque não acho que eles podem ganhar. Mas o fato é que, quando feito corretamente, mais de 50 por cento dos recursos são bem sucedidos.
Verifique sua cobertura.
Comece por reexaminar o manual do seu plano de saúde para se certificar de que o que você pensou que seria coberto realmente é. Se o serviço (como a terapia física ou ocupacional) ou tratamento (como medicamento) que você precisa é explicitamente excluído por sua política, as chances de cobertura de ganhar para ele em recurso são quase nulas. Se a política não excluir expressamente que, no entanto, utilizando o processo de apelação é definitivamente a sua vantagem.
Confirmar por cobertura foi negado ou foi menor do que o esperado.
Analise cuidadosamente a explicação da forma de benefícios - a resposta oficial da companhia de seguros para sua reivindicação - para ver por que a cobertura foi negada ou está a ser reembolsado por menos do que o custo. Estas explicações frequentemente aparecem como códigos, com notas explicativas na parte inferior da página ou na parte de trás.
Se o problema exige uma solução simples, como a correção de um número de código ou fornecer um pouco de informação em falta, fazer a mudança e reenvie o seu pedido para o mesmo lugar que você ou o seu médico enviada originalmente. Se tudo está em ordem sobre a reivindicação, e eles ainda estão negando cobertura, o próximo passo é apelar.
Apresentar um recurso.
Para se dar a melhor chance de sucesso, estudar processos de recurso de seu plano (algumas vezes encontrada na seção sobre queixas e apelos no manual do seu plano). É importante seguir estes procedimentos com cuidado - especialmente os prazos. Aqui estão algumas orientações básicas:
Escrever uma carta clara e simples. Dê os fatos e uma explicação concisa de por que você acredita que o seu pedido deve ser pago. Esta carta deve ser não mais do que uma página.
Certifique-se de incluir o seu número de identificação do seguro, o número de reclamação específica (se aplicável), o nome e informações de contato do seu provedor de cuidados de saúde, bem como a data do serviço (se aplicável).
Manter registros detalhados. apólices de seguro de saúde e qualquer outra coisa que as companhias de seguros dar-lhe, por escrito, são documentos legais - assim mantê-las.
Além disso, manter notas detalhadas sobre todas as interações com a sua seguradora, incluindo as datas em que ocorrem e os nomes dos representantes da empresa que você fala com o telefone. Guardar cópias de reivindicações e facturas, cartas de recurso e todos os anexos e outras comunicações relevantes.
Acompanhamento. Se o seu recurso for negado, ir para o próximo nível de recurso - não assuma que isto acontece automaticamente. O segundo recurso ainda será um recurso interno, mas que irá envolver uma reconsideração de sua reivindicação original entre um nível mais elevado de profissionais dentro de seu plano.
Se o segundo recurso for negado, você será elegível para uma revisão externa de sua reivindicação por um painel de profissionais de saúde que têm nenhuma afiliação com o seu plano de saúde. Mais uma vez, continuar a perseguir seus direitos de recurso e enviar informações adicionais para reforçar a sua discussão com todos os níveis de recurso. Entre em contato com sua seguradora, administrador do plano, ou departamento de seguros do Estado para obter informações adicionais sobre o seu direito a uma avaliação externa.
Discutir o seu apelo com seu médico. Se a disputa é sobre a necessidade médica de um tratamento, a entrada do seu médico na forma de uma carta que inclui estudos demonstrando o benefício do tratamento será de valor inestimável. Certifique-se de que os seus profissionais de saúde têm uma cópia de sua carta de apelo em arquivo, e informá-los sobre a publicação do MS Sociedade Nacional Seguro de Saúde Recurso Letters: Ferramentas de trabalho para médicos.