Os 5 níveis de um Recurso Medicare

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Você tem até cinco oportunidades para argumentar seu caso através do processo de apelação Medicare. Só porque todos estes níveis existir não significa necessariamente que você tem que ir a distância total, no entanto. Em cada nível, você tem uma chance de ganhar. Se você não ganhar, a negação desencadeia a oportunidade de levar o seu caso para o próximo nível, se você quiser fazê-lo.

Apenas o que esses níveis são e quem preside deles depende se você está desafiando uma decisão sobre a sua cobertura no tradicional Medicare, um plano Medicare Advantage, ou um plano de medicamento da Parte D. Como você pode ver na tabela, o primeiro nível tem um painel de avaliação diferente para cada tipo de cobertura, enquanto que no nível 2, Medicare Advantage planos e planos Parte D compartilham o mesmo painel. Para os níveis 3, 4 e 5, todos os três programas usar apenas um tipo de julgamento por nível.

Os cinco níveis de recorrer de uma decisão Medicare

Nível de Recurso	Quem analisa o seu caso
1	Medicare tradicional: Medicare contratante Administrativo Medicare Advantage: Seu plano MA Parte D: Seu plano Parte D
2	Medicare tradicional: contratante independente qualificado MA e Parte D: Entidade de Revisão Independente
3	juiz de direito administrativo
4	Conselho de Recursos Medicare
5	Corte federal

Fonte: Departamento de Saúde e Serviços Humanos EUA

Em cada caso, se você receber uma negação, você também vai receber um conjunto completo de instruções sobre como proceder para tomar o seu caso para o próximo nível.

Nível 1: Redeterminação pelo Medicare ou o seu plano

redeterminação, o primeiro nível de recurso, dá-lhe a oportunidade de desafiar a negação de cobertura ou de um pedido de determinação de cobertura inicial, se você não concordar com a decisão. Você está pedindo o contratante Medicare (no caso da tradicional Medicare) ou seu plano (no caso do Medicare Advantage ou Parte D) a reconsiderar a sua primeira decisão. Na verdade, você está sinalizando sua intenção de não aceitar um não como resposta.

Você (ou qualquer pessoa agindo em seu nome) deve fazer este apelo dentro de um determinado período de tempo da determinação negação, de acordo com a qual o programa ou plano que você é desafiador: 120 dias (tradicional Medicare) ou 60 dias (Medicare Advantage ou plano Parte D ). Se você tem uma boa razão para o atraso (como doença), você pode pedir mais tempo. Certifique-se de que você tem apoio papelada para fazer backup de seu recurso. Se você tem documentos (como um atestado médico) você usou na solicitação de determinação de cobertura original ou novos elementos de prova que não foi apresentado antes, certifique-se de enviar todas essas informações agora.

Formar CMS-20027 ( "Medicare Redeterminação Formulário de Solicitação") fornece um modelo útil para fazer este pedido de nível 1 no programa Medicare tradicional.

Quanto tempo você tem que esperar por uma decisão de reconsideração novamente depende de qual programa ou plano que você é desafiador:

• Medicare tradicional: Dentro de 60 dias, mas se você enviar novas informações após o seu pedido original, a decisão pode ser adiada por mais 14 dias.

• Medicare Advantage plano: Dentro de 30 dias para um pedido standard ou no prazo de 72 horas, se você enviar uma solicitação acelerada que precisa de um retorno rápido porque atraso poderia pôr em risco a sua vida ou saúde.

• Parte plano D: Dentro de 7 dias para um pedido standard ou no prazo de 72 horas para uma solicitação acelerada.

Se você não concordar com a decisão tomada no nível 1, você pode levar o seu apelo para o próximo nível. Em Medicare tradicional, você deve fazer isso no prazo de 180 dias a contar da recepção da decisão de reconsideração do contratante Administrativo Medicare. Em um plano Medicare Advantage, o seu caso é automaticamente designado para o segundo nível de recurso se a decisão de nível 1 vai contra você. Em um plano Parte D, você pode solicitar uma reconsideração nível 2 no prazo de 60 dias a contar da data da decisão do plano.

Nível 2: Reconsideração por um painel independente

No nível 2, você deixa para trás as organizações que decidiram contra você (ou não decidir em tudo) na primeira rodada de recurso, e sua reivindicação é investigado por um painel independente sem conexão com o contratante Medicare ou o seu plano. Este painel é tanto o contratante independente qualificado (QIC) se o problema diz respeito aos serviços Medicare tradicional ou a Entidade de Revisão Independente (IRE) no caso de um Medicare Advantage ou plano de medicamento da Parte D.

Ao solicitar uma reconsideração, você está pedindo um desses painéis para reavaliar o resultado de sua apelação de nível 1, tendo um novo olhar sobre o seu pedido. O painel considera regulamentos do Medicare, informações em seu arquivo de caso (apresentados por seu plano ou um hospital, por exemplo), e todas as informações que você fornecer. Você tem o direito de pedir ao QIC ou IRE para obter uma cópia de todos os documentos em seu arquivo de caso, porém poderá ser cobrada uma taxa de cópia. Se o Inglês não é sua primeira língua, você tem o direito de pedir que a QIC ou IRE enviar cartas para você no idioma que você entende melhor.

O processo é um pouco diferente, dependendo das circunstâncias:

• Se você está apelando um serviço no Medicare tradicional, a QIC deve enviar-lhe uma resposta por escrito sobre 60 dias após o recebimento do pedido de reconsideração. Se não concordar com a sua decisão, você tem 60 dias para requerer uma audiência com um juiz de direito administrativo (nível 3). Mas se você não receber uma decisão oportuna, você pode pedir a QIC para mover o seu caso diretamente para o nível 3.

• Se um plano Medicare Advantage decide contra você no nível 1, deve enviar automaticamente o seu caso à IRE. Você vai receber uma carta do plano dizendo que a razão específica para a negação. Se você quiser enviar mais informações ao IRE, você deve fazê-lo rapidamente. O IRE deve receber a sua carta no prazo de 10 dias a contar da data da recusa de seu plano. O IRE deve enviar sua decisão no prazo de 30 dias para uma solicitação padrão (ou 60 dias se o problema envolve o pagamento), ou no prazo de 72 horas, se você pediu uma decisão acelerada (rápido) na base de que um atraso poderia colocar sua vida ou saúde em risco. Se você não concordar com a decisão, você tem 60 dias para solicitar uma audição no nível 3 do processo de apelação.

• Se o seu plano de medicamento da Parte D decide contra você no nível 1, deve enviar-lhe não só uma negação, mas também uma forma que você pode usar para solicitar uma reconsideração (nível 2). Se você não receber este formulário, ligue para seu plano e pedir um. Envie sua solicitação para o IRE no endereço ou número de fax incluídos no formulário. Depois de analisar o seu caso, o painel deve tomar uma decisão no prazo de 7 dias ou no prazo de 72 horas, se você solicitar uma resposta acelerada. Se você não concordar com a decisão da IRE, você tem até 60 dias para requerer uma audiência no nível 3.

Nível 3: Audição com um juiz de direito administrativo

A juiz de direito administrativo (ALJ) é um advogado autorizado a realizar audiências sobre os litígios entre um órgão do governo e qualquer pessoa afetada por ações da agência.

O nível ALJ introduz um novo requisito que não existe em níveis mais baixos de recurso. Este requisito é a quantia em disputa (Às vezes chamado de quantia em controvérsia) - Um mínimo dólar especificado que representa o custo para você de ter o seu recurso negado. Em 2015, este montante é de R $ 150, mas vai-se ligeiramente a cada ano. Se o seu custo provável é inferior a esse valor, você não pode apelar para um ALJ. Mas se você registrar mais de uma reivindicação, você pode ser capaz de combiná-los para atender a quantidade mínima.

Você ou o seu representante deve solicitar uma audiência ALJ no prazo de 60 dias de receber a negação nível 2. Fazer este pedido no formulário enviado para você com a negação e enviá-lo para o endereço fornecido com o apoio de documentos ou declarações que pretende considerados. Você pode pedir um tradutor ou intérprete no seu próprio idioma (incluindo linguagem de sinais) se você precisa.

No nível ALJ de recurso, sua melhor aposta pode ser para obter ajuda profissional de uma das fontes listadas mais adiante neste capítulo. Alguém que é experiente em tais apelos podem orientá-lo através do processo e pode agir em seu nome em fazer o apelo em algumas circunstâncias.

Você pode pedir ao ALJ para realizar uma audiência apenas na prova escrita, sem a sua tomar parte, mas geralmente é melhor para participar. Nesse caso, a audiência é realizada por telefone, via vídeo conferência, ou (mais raramente) em pessoa em uma sala de audiência perante o juiz. Alguém que representa o outro lado (Medicare ou o plano) é também susceptível de participar. Você e outras testemunhas são perguntas sob juramento perguntou, mas audiências ALJ são mais informal do que um processo judicial civil. Os juízes são geralmente compreender e fácil de falar, e muitas vezes eles decidir em favor do beneficiário.

decisões ALJ são normalmente feitas no prazo de 90 dias, mas alguns casos são resolvidos mais rapidamente e alguns levam mais tempo. Se a decisão vai contra você, você tem o direito de recorrer ao Conselho de Recursos do Medicare dentro de 60 dias.

Nível 4: Revisão pelo Conselho de Recursos Medicare

O Conselho Medicare Appeals (MAC) é uma seção do Departamento de Saúde e Serviços Humanos dos EUA. Se você quiser levar o seu caso a esta fase - o quarto nível de recurso - Eu recomendo que você tem um advogado ou um advogado com experiência do processo para representá-lo. A revisão MAC muitas vezes se concentra em uma questão de direito (como se o ALJ interpretado Medicare lei corretamente), uma questão de justiça (como se o ALJ considerado todas as evidências), uma questão de facto (como se a evidência apoia a decisão), ou uma questão de política (como quando há uma disputa sobre como Medicare interpreta a lei). A maioria das pessoas estão muito fora de sua profundidade aqui sem um advogado ajudando o seu caso.

Neste nível de recurso, o MAC decide um caso simplesmente por rever as provas escritas. Nenhuma audiência é necessária, e a quantia em disputa não importa. Se o MAC nega o seu pedido de reexame ou regras contra você, você pode arquivar para uma audiência no tribunal federal.

Nível 5: Audição em um tribunal federal

Se você vai para esta fase final de apelação, que normalmente envolve questões de direito, você realmente quer ser representado por um advogado licenciado. A este nível, o valor em discussão é novamente um fator, mas o pedido mínimo dólar é muito mais elevada do que a nível ALJ: $ 1.460 em 2015. Para solicitar este comentário, você deve apresentar no prazo de 60 dias a contar da decisão do MAC, seguindo as instruções dada na carta de negação do Conselho Recurso, e um juiz do tribunal federal Comentários de seu caso. Se o caso for a tribunal, o juiz determina se a decisão do MAC (em reverter ou modificar a decisão do ALJ ou deixando-o repousar) é apoiada por evidência substancial.